Embolisation de la prostate

L’hypertrophie bénigne de prostate, est une augmentation du volume de la prostate (glande située sous la vessie et entourant l’urètre) du fait de modifications hormonales liées à l’âge.  Cette hypertrophie va rétrécir le diamètre de l’urètre (canal terminal permettant d’uriner), et créer un obstacle à l’évacuation des urines.

Il s’agit d’une pathologie fréquente pouvant altérer la qualité de vie des hommes de plus de 50 ans. On considère en effet que 60 % des hommes de plus de 60 ans et que 90% des hommes de plus 90 ans ont une hypertrophie bénigne de prostate avec des symptômes irritatifs ou obstructifs altérant la qualité de vie dans plus de 25% des cas.   

Dans de rare cas, elle peut être à l’origine d’épisodes d’hématurie (sang dans les urines).

Les symptômes « obstructifs » représentent une difficulté à vider la vessie lorsque le patient urine, à cause d’un rétrécissement serré ou d’une obstruction de l’urètre.

Les symptômes « irritatifs » correspondent à des envies fréquentes d’uriner, des réveils ou des levers nocturnes fréquents, à cause d’une irritation de la vessie par la prostate agrandie.

Parfois, le patient n’arrive même plus à évacuer ses urines, on parle alors de rétention aiguë d’urines qui est traitée en urgence par mise en place d’une sonde vésicale pour évacuer les urines et soulager la vessie.

Cette pathologie n’est pas qu’un inconfort, elle peut mener à l’insuffisance rénale si les reins sont exposés de manière chronique à une hyperpression urinaire liée à cet obstacle.

L’embolisation de la prostate est principalement utilisée pour traiter l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), une condition fréquente chez les hommes âgés, qui entraîne un élargissement non cancéreux de la prostate pouvant entrainer une obstruction de la vessie.

L’embolisation de prostate est envisagée lorsque les médicaments ne sont pas efficaces ou ne sont pas bien tolérés, et elle représente une alternative à la chirurgie invasive lorsque les médicaments ne sont plus assez efficaces, avec moins de risques de complications et un temps de convalescence réduit. L’embolisation peut réduire efficacement les symptômes urinaires tels que la difficulté à uriner et le besoin fréquent d’uriner notamment la nuit.

Indications :

L’embolisation est une option thérapeutique chez des patients bien sélectionnés ayant des symptômes urinaires modérés à sévères avec retentissement sur la qualité de vie, en se basant sur les score IPSS (international prostate score symptom) et IIEF5 (score de dysfonction sexuelle) :

L’embolisation est une excellente option thérapeutique par rapport aux autres traitements dans les cas suivants :

• Prostate volumineuse > 80  cm3.
• Hématurie d’origine prostatique.
• Refus du risque d’éjaculation rétrograde lié à la chirurgie (éjaculation rétrograde : pas d’extériorisation de l’éjaculat par le pénis).
• Rétention urinaire avec échec d’ablation de la sonde vésicale.
• Risque hémorragique élevé.

L’embolisation est une option thérapeutique valable si :

Refus par le patient de la chirurgie.

Echec ou mauvaise tolérance du traitement médicamenteux (dysfonction érectile, éjaculation rétrograde).

Mauvais candidat pour la chirurgie.

L’intervention est réalisée sous anesthésie locale et nécessite une hospitalisation à la journée en ambulatoire, la plupart des patients peuvent rentrer chez eux le jour même après quelques heures de surveillance. L’intervention se déroule en position allongée, elle dure en moyenne 1h30 à 2h.

Après une ponction artérielle (piqûre), un cathéter est introduit soit dans l’artère fémorale commune au niveau du pli de l’aine soit dans l’artère radiale au niveau du poignet puis dirigé vers les artères prostatiques sous guidage radiologique. Une cartographie des artères (artériographie) est réalisée en injectant du produit de contraste par le cathéter afin de bien identifier la localisation des artères prostatiques.

Une fois que le cathéter est en position, le radiologue injecte de petites particules microscopiques (microbilles) dans les artères qui alimentent la prostate. Cela réduit l’apport sanguin et va engendrer sur quelques semaines une diminution du volume de la prostate et ainsi permettre un élargissement du diamètre de l’urètre permettant à l’urine de s’écouler naturellement lors des besoins de miction.

Avant l’intervention, plusieurs étapes de préparation sont nécessaires :

– Consultation pré-opératoire : Un rendez-vous avec le radiologue permettra d’expliquer le déroulement de la procédure, d’évaluer les antécédents médicaux et de vérifier les médicaments en cours.

– Examens préalables : Des examens comme une échographie peuvent être requis pour évaluer la taille de la prostate et la vidange vésicale. Un scanner avec injection peut également être demandé et permettra d’évaluer l’accessibilité des artères prostates et de savoir si l’intervention est possible. Une IRM peut également être indiquée afin d’éliminer un néoplasie de prostate.

– Précautions médicamenteuses et alimentaires : Il est important de transmettre la liste de vos médicaments avant l’intervention. Vous devrez peut-être arrêter certains médicaments avant l’intervention (comme les anticoagulants). De plus, il est recommandé d’éviter de manger ou de boire plusieurs heures avant l’intervention, suivant les directives de l’équipe médicale.

Dans les suites immédiates de l’intervention, il vous faudra rester allongé sur le dos, à plat, jambes tendues, pendant 4 heures afin de permettre une cicatrisation rapide du point de ponction et éviter la survenue d’un hématome.

Par ailleurs, des douleurs pelviennes et une gêne urinaire peuvent être ressenties jusqu’à une semaine après l’intervention, elles sont habituellement soulagées par un traitement anti-inflammatoire par voie orale.

Des douleurs légères et un inconfort dans la région de l’aine peuvent également survenir, mais ils sont généralement temporaires et peuvent être traités avec des analgésiques légers.

La plupart des patients (> 75%) ressentent une amélioration progressive de leurs symptômes sur quelques semaines. Une surveillance médicale avec notamment une échographie est programmée pour s’assurer que l’embolisation a bien fonctionné.

Dans la plupart des cas, le patient peut reprendre ses activités normales en quelques jours, avec une réduction notable des symptômes urinaires dans les semaines suivantes.

L’embolisation de la prostate a prouvé son efficacité pour réduire les symptômes de l’HBP chez une grande majorité de patients avec notamment une supériorité par rapport à une bithérapie médicamenteuse. Les études montrent une amélioration significative des symptômes urinaires et une diminution de la taille de la prostate dans les mois suivant l’intervention.

Les effets sont durables dans le temps, mais l’efficacité peut varier d’une personne à l’autre, et un suivi médical régulier est recommandé pour surveiller les résultats à long terme.

Le suivi se fait en collaboration avec l’urologue et le radiologue interventionnel.

Les complications de l’embolisation de prostate sont rares. Toutefois, comme n’importe quelle intervention, il existe des risques liés à la procédure. Le pourcentage de complications est plus faible que celui de la chirurgie.

• Embolisation hors cible : évitée préférentiellement grâce à l’utilisation de l’imagerie 3D.

• Hématome au point de ponction : il est habituellement spontanément résolutif en une à quelques semaines.

• Infection urinaire (prostatite infectieuse) : rare et bien traitée par antibiothérapie.

• Présence transitoire de sang dans les urines, les selles ou le sperme.

Traitements médicamenteux : Les traitements médicamenteux sont souvent proposés en première intention pour les formes débutantes. Plusieurs types de molécules peuvent être prescrites par votre urologue.

Les alpha-bloquants permettent aux muscles lisses de la prostate et du col vésical de se relâcher, pour faciliter le passage de l’urine lors de la miction. Ils sont souvent prescrits en cas de symptômes modérés à sévères. Ils ont une efficacité modérée mais causent souvent des effets secondaires (vertiges, fatigue, hypotension, éjaculation rétrograde).

Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase appartiennent à une autre gamme de traitement. Ils réduisent la conversion de la testostérone en DHT (forme activée de la testostérone) et diminuent le volume prostatique. Leurs effets secondaires (diminution de la libido, dysfonction érectile, gynécomastie) sont particulièrement redoutés par les patients désireux de conserver une activité sexuelle satisfaisante.

L’embolisation de la prostate peut être proposée comme une alternative au traitement médicamenteux.

Traitement chirurgical/endoscopie

Les traitements endoscopiques (passage par l’urètre) de résection de la prostate (résection trans-uréthrale de la prostate ou TURP/REP) sont en général réalisés sous anesthésie générale lors d’une courte hospitalisation, avec port d’une sonde vésicale au décours, plus rarement en ambulatoire et sous anesthésie locale.  C’est également l’urologue qui réalise ce traitement qui consiste à découper le tissu prostatique hypertrophié sous contrôle de la vue au moyen d’un endoscope rigide introduit par l’urètre. Un lavage continu refoule les copeaux vers la vessie et ceux-ci sont récupérés en fin d’intervention. Une variante appelée vaporisation (jets de vapeur, laser, etc.) permet de détruire la prostate selon le même abord. Les suites opératoires sont en général marquées par des douleurs durant quelques jours et  un syndrome vésical irritatif (semaines-mois).

Ces traitements endoscopiques sont associés à des complications telles que :

• L’éjaculation rétrograde (c’est à dire que le sperme du patient n’est pas extériorisé lors de l’éjaculation) dans 30-40% pour les traitements avec jets de vapeur, et quasi-constante pour les autres techniques endoscopiques ;
• Des hémorragies post-opératoire : nécessitant des transfusions dans 2% des cas, et parfois une ou plusieurs ré-interventions pour décaillotage (avec prolongation du port de la sonde vésicale et/ou du temps d’hospitalisation) ;
• Une sténose urétrale cicatricielle dans 2% des cas.

L’embolisation de la prostate peut être proposée comme une alternative au traitement chirurgical ou endoscopique.